সহকারী কমিশনার ও নির্বাহী ম্যাজিস্ট্রেট- এর আদালত/ নােটারী পাবলিকের কাৰ্যালয়, চট্টগ্রামের যৌথ বিবাহের হলফনামা সম্পাদন। আমরা (বর) মিজবাহ উদ্দিন, পিতা- আব্বাছ উমিন, মাতা- শাহানা বেগম, সাং- জঙ্গলকাটা, ওয়ার্ড নং-০৯. ডাকঘর- ঢেমুশিয়/বি.এম.চর, ইউনিয়ন-কোনাখালী, থানা-চকরিয়া, জেলা কক্সবাজার, পেশা- চাকুরী, বয়স ২২ বৎসর, ধর্ম ইসলাম, জাতীয়তা- বাংলাদেশী ও (কনে) সাবরিনা জন্নাত মারিয়া, পিতা- দিদারুল ইসলাম, মাতা- মুর্শিদা বেগম, সাং- ঐ, বয়স ১৮ বৎসৱ, ধর্ম- ইসলাম, জাতীয়তা- বাংলাদেশী। আপনার কার্যালয়ে উপস্থিত হয়ে লিখিত হলফনামা সম্পাদন পূর্বক এই মর্মে ঘােষণা করিতেছি যে, আমরা উভয়ে বাংলাদেশের আইন কানুনের প্রতি শ্রদ্ধাশীল। নিজেদের ভালমন্দ বুঝিবার জ্ঞান সম্পন্ন সম্রান্ত মুসলিম পরিবারের সন্তান হই।
আমরা উভয়ের সহিত দীর্ঘদিন যাবৎ পরিচিত। উক্ত পরিচয়ের সুবাদে আমরা একে অপরকে চিনি ও জানি। উক্ত চেনা জানা থেকে আমাদের ভালোবাসার সৃষ্টি হয়। উক্ত ভালোবাসাকে বাস্তবে স্থাপিত করার মানসে একে অপরকে বিবাহ করার প্রস্তাব করিলে উক্ত প্রস্তাবে উভয়ে সম্মত তথা রাজি হই। উক্ত প্রস্তাব মত আমরা অদ্য উভয়ে আপনার কার্যালয়ে উপস্থিত হয়ে লিখিত হলফনামা সম্পাদন পূর্বক উভয়ে বিবাহ বন্ধনে আবদ্ধ হয়েছি। আমরা স্থানীয় কাজী অফিসে আমাদের বিবাহের সমর্থনে কাবিননামা রেজিঃ করায়াছি।
আমাদের বিবাহের রেজিষ্ট্রী বালাম নং- ০৩/২০২১, পৃষ্ঠা নং- ৫২,। আমাদের বিবাহের দেনমােহর উভয়ের ইচ্ছা অনুযায়ী ও পারিবারিক মর্যাদার নিরীখে ধার্য্য করা হয়েছে ৬,০০,০০০/-(ছয় লক্ষ) টাকা এবং উসুল ধার্য ৩,০০,০০০/-(তিন লক্ষ) টাকা। আমরা অদ্য তারিখ হইতে ধর্মীয়ভাবে স্বামী-স্ত্রী হিসাবে আল্লাহর অশেষ রহমতে
সুখে শান্তিতে মৃত্যু পর্যন্ত দাম্পত্য জীবন অতিবাহিত করিব এবং সর্বত্রই দেশের প্রচলিত আইনানুযায়ী স্বামী স্ত্রী হিসাবে পরিচিত হই। আমরা আত্বীয় স্বজন, বন্ধু-বান্ধবসহ সকলের কাছে দোয়া প্রার্থী।